HMO vs PPO: Å vite forskjellen i helseplaner
SelskapÅ velge riktig helseforsikringsplan for deg og din familie er en skremmende oppgave. Med de økende kostnadene ved helsevesenet kan det være vanskelig å balansere å finne en rimelig plan og en plan som gir best mulig pleie. Det første trinnet for å bestemme er å forstå hvordan hver plan fungerer. I denne artikkelen sammenligner vi to populære typer planer - HMO vs. PPO - og ser på funksjonene til hver.
Hva er en HMO?
AnHMO, som er en forkortelse for Health Maintenance Organization, er en type helseplan som vanligvis bruker primærhelsetjenester leger (PCP) for å hjelpe til med å koordinere pasientenes omsorg. De bruker et nettverk av leger, sykehus og andre helsepersonell. Når du velger en HMO-plan, velger du en PCP fra nettverket. PCP-en din koordinerer vanligvis de medisinske tjenestene du trenger, gir henvisninger til tester og nettverksspesialistbesøk og mottar vanligvis rapporter og testresultater. De dekker vanligvis ikke omsorg utenfor nettverket, bortsett fra i nødstilfeller.
Hva er en PPO?
En PPO, som står for Preferred Provider Organization, er en type helseplan som også har et nettverk av leger, sykehus og andre helsepersonell; de tilbyr imidlertid mer fleksibilitet når de søker omsorg. De betaler for omsorg for noen helsetjenester utenfor nettet, men de gjør det vanligvis til en lavere pris, og den forsikrede kan være ansvarlig for en del av den totale kostnaden. Du trenger vanligvis ikke henvisning for å se en spesialist.
HMO vs. PPO: Hva er forskjellen?
I tillegg til forskjellene i nettverket og utenfor nettverket knyttet til HMO og PPO, er det forskjellige funksjoner knyttet til individuelle helseforsikringsselskaper. Det følgende sammenligner noen funksjoner.
PPO har større nettverk av leverandører
Både HMO og PPO har et nettverk av leger, sykehus og andre helsepersonell. Dine utgifter utenom lommen er mindre når du bruker medisinske leverandører i dette nettverket.
HMO krever vanligvis at du velger en primæromsorgsleverandør fra nettverkskatalogen. Dette er ofte den største ulempen med planen - at du ofte er begrenset til antall leverandører. I tillegg må du vanligvis se en PCP før du ser spesialister. Et vanlig unntak fra henvisningskrav er gynekologisk / fødselspleie. Du trenger ikke henvisning for å oppsøke disse legene, men de må fortsatt være innenfor leverandørnettverket ditt.
PPO-planer har færre restriksjoner på deres nettverk av leverandører. Du har større fleksibilitet, og PPO-nettverkene er vanligvis større enn HMO. Mange krever ikke at du velger primærlege når du registrerer deg for planen, og de betaler for noen utenfor nettverket , vanligvis med høyere kopierings- eller samforsikringsrate. Det er vanligvis leverandørnivåer, med nivå 1 som leverandørene i nettverket, nivå 2 betalt til et mindre beløp (og med høyere forbrukerkostnader), og nivå 3 betalt til laveste pris (og med de høyeste forbrukerkostnadene).
HMOs har lavere kostnader uten lomme
Når du skal bestemme de totale kostnadene for helseforsikring, må du ta med utleggsutgifter. Disse inkluderer premier, egenandeler, samforsikring og sambetalinger.
Premium
TIL premium er et fast beløp du betaler per måned for å ha helseforsikring uansett om du bruker det den måneden. Lavpremieplaner har vanligvis høyere egenandeler og omvendt. Hvis du har helseforsikring gjennom arbeidsgiveren din, blir dette beløpet trolig trukket fra lønnsslipp og betalt til forsikringsleverandøren.
HMO har en tendens til å ha lavere premier enn PPO, men forskjellen er kanskje ikke signifikant.
Egenandel
Årlige egenandeler er hvor mye du trenger å bruke ut av lommen på dekket helseutgifter før forsikringsselskapet betaler krav. Du kan ha separate egenandeler for den medisinske delen og reseptdelen av planen din. Egenandeler kan være på en del av planen - som sykehusinnleggelse eller resepter - som må oppfylles før de betaler krav.
HMO har vanligvis lavere egenandeler enn andre typer planer, inkludert PPO. Noen HMO-er har ingen egenandeler.
Samforsikring
Samforsikring er en prosentandel av legekostnadene som du er ansvarlig for å betale etter at du har oppnådd egenandelen. For eksempel, hvis du har 20% forsikring og mottar en legeregning på $ 1000, er du ansvarlig for $ 200, og forsikringsselskapet betaler resten.
HMO har vanligvis ikke forsikring.
Copay
En copayment, eller copay , er et fast beløp du betaler når du oppsøker lege eller får resept; det varierer ofte ut fra helsetjenesten. For eksempel, når du besøker din primærlege, kan copay være $ 20; $ 40 for en spesialist; eller $ 250 for et legevaktbesøk. Reseptbelagte kopier er vanligvis lagdelt basert på generiske medisiner og merkenavn.
HMO krever generelt kopier for ikke-forebyggende behandling, og PPO krever kopiering for de fleste tjenester. Merk: Kopier brukes ikke mot den årlige egenandelen.
Maksimalt uten lomme
I tillegg bør du være oppmerksom på planens maksimalt ut av lommen . Hvis du når dette beløpet på ett år, betaler forsikringsselskapet dekket tjenestene dine til 100% for resten av det kalenderåret.
Alle markedsplaner har begrensninger utenfor lommen. For 2020 er grensen uten lomme $ 8 150 for enkeltpersoner og $ 16 300 for familier.
| Sammendrag: HMO vs. PPO | ||
|---|---|---|
| HMO | PPO | |
| Koste | Premie er basert på en rekke faktorer, for eksempel hvor du bor, alder, og om du har familieplan. Generelt er HMO-premier lavere enn andre planer (som PPO) som gir deg mer fleksibilitet. I tillegg kan du betale mindre for egenandeler, kopier og resepter med HMO. | PPO-premier er høyere enn HMO. Du betaler vanligvis mer for utgifter som egenandeler og kopier. |
| Nettverk | Du må holde deg innenfor nettverksleverandører for å spare penger. | Du har fleksibiliteten til å gå utenfor nettverket og fortsatt få dekket helsekostnader. |
| Henvisninger | Du trenger en henvisning for å se omtrent hvilken som helst lege som ikke er din primærlege. | Du trenger ikke henvisninger for å oppsøke andre leger / spesialister. |
Og bedre enn PPO HMO?
Basert på fleksibiliteten i PPO, velger mange denne typen planer. Førtifire prosent av de ansatte registrerte seg i en PPO, og 19% registrerte seg i en HMO, ifølge 2019 Arbeidsgiverhelseundersøkelse . Men det bedre spørsmålet er: Hvilken type plan er best for meg? Både PPO og HMO har fordeler og ulemper. Det som er best for deg, avhenger av deg og familiens helsebehov.
Vanligvis kan en HMO være fornuftig hvis lavere kostnader er viktigst, og du ikke har noe imot å bruke en PCP for å håndtere omsorgen. Du bør imidlertid gjennomgå planens nettverkstjenester først, da noen kan være ganske begrensede. En PPO kan være bedre hvis du allerede har en lege eller et medisinsk team du vil beholde, men ikke tilhører plannettverket ditt.
Spørsmål du kan stille når du vurderer en HMO-plan inkluderer:
- Er legene mine i HMO-nettverket? Hvis ikke, er jeg villig til å bytte leverandør?
- Hva koster månedlige premier?
- Hva koster kopiering?
- Hvor ofte går familien min og jeg til legen? Hva ville utgiftene mine vært i løpet av et typisk år?
- Er det noen i familien som har alvorlige helsemessige forhold eller trenger omfattende medisinsk behandling?
- Er jeg villig til å få henvisninger når jeg ser en medisinsk leverandør i tillegg til PCP-en min?
Spørsmål du skal stille når du vurderer en PPO-plan inkluderer:
- Er legene mine i planens nettverk? Hvis ikke, er jeg villig til å betale en høyere samforsikring?
- Er det en egenandel for pleie utenfor nettverket?
- Hva koster månedlige premier?
- Hva koster et typisk legebesøk, basert på myntforsikringsraten?
- Kan jeg estimere de årlige utgiftene mine?
- Er det noen i familien min som har en medisinsk tilstand best tjent med medisinske leverandører utenfor nivå 1, eller som vi ikke kunne se om vi var registrert i en HMO?
Hva er dyrere: HMO vs. PPO?
Vanligvis har HMO lavere månedlige premier enn PPO, men forskjellen er ikke alltid betydelig. Følgende tabell gir en sammenligning av gjennomsnittlige månedlige og årlige premier for helseforsikring som tilbys av arbeidsgivere i 2019, ifølge Kaiser Permanente Employer Health Care Survey for 2019 .
| HMO | PPO | |
| Månedlig premie (singel) | $ 603 | $ 640 |
| Månedlig premie (familie) | $ 1,725 | $ 1807 |
| Årlig premie (singel) | $ 7 238 | $ 7,675 |
| Årlig premie (familie) | $ 20,697 | $ 21,683 |
Diagrammet er basert på et landsdekkende gjennomsnitt og inkluderer ikke hva arbeidsgiveren din bidrar med. Det faktiske lønnsfradraget ditt kan variere betydelig for hver type plan. Personalavdelingen din kan gi deg tall basert på tilbudte planer og selskapets bidrag.
Både Medicare og de fleste forsikringsselskaper tilbyr både HMO og PPO. Hvis du ser en ikke-tradisjonell medisinsk leverandør, sjekk om planen dekker disse tjenestene. Ikke-tradisjonelle medisinske leverandører inkluderer kiropraktorer, akupunktører, zoneterapeuter og massasjeterapeuter. Se nøye på unntak og beregne helsekostnadene i løpet av et typisk år for å finne ut hva som er best for deg.
Klar til å melde deg på?
Hvis du ikke har forsikring gjennom arbeidsgiveren din, vil du starte kl helsetjenester.gov og se hvilke alternativer som er tilgjengelige i ditt område, forklarer Matt Woodley, grunnleggeren av kredittinformativ.com . Der kan du sammenligne alternativer, inkludert HMOs, PPOs, EPOs [Exclusive Provider Organisations] og POS [Point of Service] planer. Du bør gå gjennom sammendraget av fordelene for hver plan og kryssreferanse mot din og din families medisinske behov. For de med nettverk, kan du bekrefte at primærlegen din er på listen, og hvis ikke, eliminere planen hvis du ikke vil bytte lege.
Uansett hvilken plantype du velger, sjekk SingleCare for lokale priser og en kupong før du betaler for resept. Når du bruker SingleCare, kan medisinene dine være det lavere enn du ville betalt med forsikring .
