Hva er vanlig, vanlig og rimelig (UCR)?

Company Healthcare Defined

Hvis du noen gang har blitt overrasket over en medisinsk regning, er du ikke alene. Noen ganger skjer denne overraskelsen fordi forsikringsselskapet ikke dekket noe eller alt det legen din belastet for en medisinsk prosedyre fordi det ikke oppfylte UCR, eller vanlig, vanlig og rimelig pris.

Forsikringsselskaper bruker UCR-metoden for å bestemme hvor mye de skal betale for en medisinsk tjeneste utenfor nettet, basert på hva et flertall av andre leger i et geografisk område tar betalt. Hvis legen din regner over forsikringsselskapets UCR-pris, er det ikke sikkert at de godtar å dekke det hele, og krever et UCR-gebyr for å betale resten.

Hvis du bruker en leverandør i nettverket, og du har en administrert omsorgsplan som en HMO, PPO eller POS, trenger du ikke å bekymre deg for UCR-avgifter. Det er fordi disse leverandørene allerede har forhandlet med forsikringsselskapet ditt og blitt enige om å godta UCR-satsen som full betaling. Noen ganger kan det hende du må bruke en leverandør utenfor nettverket, eller du kan ha en erstatningsplan (noe som er sjelden). Derfor er det godt å vite hvordan UCR-avgifter fungerer og hvordan du kan unngå dem hvis du kan.

Hva står UCR for?

UCR står for vanlig, vanlig og rimelig, og den definerer hvordan forsikringsselskaper bestemmer om hva en medisinsk leverandør tar betalt for en prosedyre er lik eller mindre enn det maksimale beløpet de mener skal belastes.

Slik definerer forsikringsselskaper de vanlige, vanlige og rimelige kriteriene:

Vanlig: En kostnad anses å være vanlig hvis den samsvarer med hva en individuell medisinsk leverandør vanligvis har belastet pasienter tidligere for samme eller lignende prosedyrer eller tjenester.

Vanlig: En avgift er vanlig hvis det er innenfor en rekke avgifter som de fleste andre medisinske leverandører i et geografisk område tar betalt for samme eller lignende prosedyrer eller tjenester.

Rimelig: En avgift anses som rimelig hvis den oppfyller både de vanlige og vanlige kriteriene, eller hvis det er en spesiell omstendighet. Det kan omfatte en sjelden eller veldig vanskelig prosedyre.

Hva betyr vanlig, vanlig og rimelig?

Hvordan forsikringsselskaper kommer med sine UCR-kostnader kan være litt av et mysterium, men de fleste setter sine UCR-kostnader på 80. persentil . Det betyr at 80% av legeleverandørene i et gitt område betaler lik eller mindre enn forsikringsselskapets UCR-sats.

Slik fungerer det når det gjelder hvor mye de dekker. La oss si at du river menisken mens du jogger, og at du blir operert for å reparere den. Du bruker en kirurg utenfor nettverket som fakturerer $ 6000 for prosedyren. Men forsikringsselskapets UCR-kostnad for denne prosedyren er $ 5000. Hvis forsikringsselskapet vanligvis betaler 80% av medisinske utgifter før du møter egenandel , dekker de 80% av regningen din opp til $ 5000. De dekker ikke $ 1000 over UCR-prisen, noe som betyr at du kanskje må betale $ 1000 UCR-avgiften, i tillegg til 20% forsikring av UCR-prisen på $ 5.000.

I mange tilfeller teller forsikringsselskaper ikke pengene du betaler over en UCR-sats til egenandelen eller maksimalt ut av lommen . Dette betyr at hvis du regelmessig bruker leger utenfor nettet, kan du ende opp med å betale et heftig beløp i medisinske regninger.

Den gode nyheten er at de fleste forsikringsplaner, som HMO eller PPO, kommer med et stort nettverk av leverandører, inkludert leger, sykehus, laboratorier og terapeuter. Hvis du bor i dette nettverket, betaler du ikke et UCR-gebyr.

Medicare har sin egen versjon av UCR-priser kjent som Medisinske tillatte kostnader . Enhver leverandør som godtar å delta i Medicare, godtar også å akseptere den tillatte gebyrsatsen for Medicare som full betaling fra forsikringsselskapet. Men noen leger som ikke er leverandører som ikke deltar, kan snu og fakturere deg for forskjellen. For å forhindre at dette skjer, spør legene om de godtar Medicare-oppdraget, noe som betyr at de ikke vil be deg om å betale saldoen av en regning. Du vil imidlertid fortsatt måtte betale egenandelen og samforsikring .

Noen Medigap, eller tilleggsplaner fra Medicare, kan også bidra til å betale for ekstra legekostnader.

Hva regnes som et UCR-gebyr?

Det er ikke så mange forskrifter som bestemmer hvordan forsikringsselskaper bestemmer sine vanlige, vanlige og rimelige priser. Mange bruker sine egne data for å finne ut hva lokale leger tar betalt for prosedyrer. Juridisk, skjønt, må forsikringsselskapene fortelle deg hvordan de kom opp med en sats hvis du spør.

Det er imidlertid noen grunnleggende regler som forsikringsselskapene følger for å avgjøre om en avgift er vanlig, vanlig og rimelig. Belastningen er i samsvar med hva medisinsk leverandør har belastet tidligere (vanlig), den passer til det området som andre leger krever (vanlig), og den oppfyller enten de vanlige og vanlige kriteriene, eller det er en spesiell omstendighet (rimelig) . Hvis forsikringsselskapet mener at den medisinske leverandørens kostnad ikke oppfyller disse kriteriene, vil de bare godta å betale UCR-satsen, og du kan måtte betale resten, som er UCR-avgiften.

Kan du unngå å betale UCR-avgifter?

Den beste måten å unngå å betale UCR-avgifter er å bruke leverandører i nettverket. Noen ganger er det imidlertid uunngåelig. Hvis du vet på forhånd at du bruker en leverandør utenfor nettverket , spør legen hvor mye de vil fakturere for prosedyren eller tjenesten. Spør deretter forsikringsselskapet hva UCR-kostnaden deres er for den prosedyren. Det kan hende du kan få legen din til å godta forsikringens UCR-avgift som full betaling.

Det kan også hende du kan få forsikringsselskapet til å betale mer enn UCR-satsen hvis legen skriver et brev som forklarer hvorfor de måtte betale mer for en bestemt prosedyre. Det er også mulig at forsikringsselskapet kan godta å justere regningen etter prosedyren hvis du kan vise at flere andre leger i området tar et tilsvarende beløp til det legen fakturerte.

Gjelder UCR-avgifter for reseptbelagte legemidler?

Heldigvis, når det gjelder reseptbelagte legemidler, er det ikke vanlig å måtte bekymre seg for UCR-avgifter. Det er fordi UCR-avgiften for reseptbelagte legemidler er det beløpet noen uten forsikring vil betale for et medikament. Dette blir også referert til som kontantprisen.

Den gode nyheten er at SingleCare kan hjelpe deg med å spare på reseptene dine - uansett forsikringsstatus. Vi mener at alle skal ha råd til medisinene sine. Begynn å søke etter stoffene dine på singlecare.com . Du kan spare opptil 80%.