Hva er en HMO?

Company Healthcare Defined

Å vite hvilken helseforsikringsplan du skal velge, kan være en vanskelig beslutning. Ikke bare må du avveie kostnadene med dine helsebehov, men noen ganger er vilkårene og tilbudene bare forvirrende. I vår Healthcare Defined series , prøver vi å bryte ned dette komplekse språket. Her diskuterer vi helseplanen kjent som en HMO.

Hva står HMO for? Hva betyr det?

HMO er et akronym for helsevedlikeholdsorganisasjon. Det er en type helseforsikringsplan som krever at du kun bruker helsepersonell i nettverket. Dette er leger (i tillegg til andre medisinske tjenester som laboratorier og sykehus) som har en kontrakt med forsikringsplanen din. Du kan gå til leverandører utenfor nettverket ditt for medisinske tjenester, men en HMO-plan dekker vanligvis ikke kostnadene med mindre det er for akuttmottak.

Det er viktig å merke seg at hvis du har en medisinsk nødsituasjon, bør du komme til nærmeste sykehus - uansett om HMO din har kontrakt med det eller ikke. I følge helsetjenester.gov , alle planer skal hjelpe deg med å betale for akuttomsorg, uavhengig av om du går til lege eller sykehus innenfor HMOs nettverk av leverandører eller ikke.

HMOs fungerer som tradisjonelle helseforsikringsplaner ved at du:

• betale månedlig premium (et tilbakevendende gebyr for å ha helseforsikring), og
• må betale kopier (angi gebyrer du betaler for tjenester som legebesøk eller røntgen), egenandeler (beløpet du må betale årlig før helseforsikringen begynner å dekke kostnadene) og samforsikring (prosentandelen av de totale pleiekostnadene du betaler etter at du har møtt egenandelen).

I følge healthinsurance.org, HMO har blitt mer populært enn mange andre helseplaner i USA siden den føderale regjeringens lov om rimelig omsorg (ACA) trådte i kraft i 2014. California Office of the Patient Advocate bemerker at nesten 50% av innbyggerne i California er dekket av HMO.

Hvordan fungerer HMOs?

Når du velger en HMO for helseforsikringsplanen din, må du velge en primærlege (PCP) innenfor planens nettverk som deretter koordinerer all medisinsk behandling. (Hvis legen du har brukt ikke er i HMOs nettverk, kan det hende du må velge en ny.) Denne legen vil ivareta dine forebyggende helsebehov, som din årlige kontroll, vaksinasjoner og også rutinemessig medisinsk omsorg.

Hvis du har Medicare, kan du velge å få en forsikringsplan i HMO-stil gjennom Medicare Advantage-programmet (også kjent som Medicare del C) - i motsetning til Original Medicare, som ikke bruker et nettverk av leger.

Hvis du trenger å se en spesialist for et medisinsk problem - for eksempel er du en løper som rev en ACL - må du få en henvisning fra PCP-en din til en leverandør i nettverket. Hvis du går uten henvisning, eller bestemmer deg for å se noen utenfor nettverket når det ikke er en nødsituasjon, kan du være ansvarlig for alle kostnadene for omsorgen som legen gir deg. I tillegg kan kvinner vanligvis gå til fødselslege / gynekolog i nettverket for omsorg før fødsel og kvinne uten henvisning og få dekket tjenestene. Men likevel, slik at du ikke blir sittende fast for omsorg du trodde var dekket av helseforsikringsplanen din, er det viktig at du leser HMOs plandetaljer og forstår nøyaktig hvilke tjenester du vil bli holdt ansvarlig for hvis du skulle gå ut av nettverket.

Hvorfor skulle noen velge en HMO?

En HMO er en relativt mer restriktiv form for helseforsikring da den begrenser hvilke leger den skal betale gjennom forsikring. Hvis du velger å gå ut av nettverket, kan du sette deg fast og betale hele kostnaden for omsorgen. Men på plussiden, fordi du er mer begrenset, betaler du generelt mindre i helseforsikringspremier for HMOs versus andre helseplaner. Det kan være en velsignelse for en relativt ung, sunn person som vanligvis bare får tilgang til helsehjelp for forebyggende behandling, for eksempel en årlig kontroll. I tillegg til lavere helsedekningskostnader, Kaiser Permanente bemerker at noen av fordelene med HMO er:

• Lavere kostnad for reseptbelagte medisiner, og
• Å ha en lege som blir kjent med dine medisinske behov og koordinerer all din omsorg.

Når kostnadene er mer en faktor enn fleksibilitet, kan en HMO være det rette helseforsikringsvalget for deg.

Hva er forskjellen mellom en HMO og PPO?

PPO er et annet akronym - dette står for foretrukket leverandørorganisasjon. PPO-planer skiller seg fra HMO-planene ved at de lar deg gå ut av nettverket for omsorg uten henvisning og uten å måtte betale hele kostnaden når du gjør det. Du trenger ikke en gang å velge en primærlege. Mens du sparer penger å bo hos nettverksleverandører, vil en PPO generelt betale for minst en del av omsorgen utenfor nettverket du mottar. For eksempel kan PPO betale 80% av medisinsk regning når du besøker en leverandør i nettverket (og du betaler 20%). Men når du går ut av nettverket, kan det hende at det bare tar opp 60% av kostnadene - slik at du kan forkaste kostnaden for 40%. En PPO er et attraktivt alternativ for folk som liker legeteamet sitt og ikke har noe imot å betale ekstra for friheten til å kunne få tilgang til dem når det er nødvendig. Hvis du har Medicare, er PPOer også tilgjengelige under Medicare Advantage-programmet.

For mer informasjon, les vår artikkel på HMO vs. PPO .