Omsorg for pasienter med kronisk pankreatitt
US Pharm . 2022;47(12):8-12.
ABSTRAKT: Kronisk pankreatitt er en progressiv tilstand i bukspyttkjertelen preget av langvarig betennelse, magesmerter og tap av endokrin og eksokrin funksjon. Livsstils- og kostholdsendringer, smertebehandling og erstatning av bukspyttkjertelenzymer er nøkkelstrategier i behandlingen av kronisk pankreatitt. Behandlingsmål og -planer bør lages i samarbeid med pasienten og individualiseres basert på sykdommens alvorlighetsgrad og en pasientspesifikk analyse av risiko og fordeler. Farmasøyter er i en unik posisjon til å gi anbefalinger basert på pasientspesifikke egenskaper, fremme medisinoverholdelse og overvåke medikamentinteraksjoner og bivirkninger.
Pankreatitt er en betennelsestilstand i bukspyttkjertelen med variabel involvering av regionale vev eller fjerntliggende organsystemer. Det kan klassifiseres som akutt eller kronisk. Risikoen for at akutt pankreatitt utvikler seg til kronisk pankreatitt etter en første episode er hovedsakelig relatert til etiologien. Kronisk pankreatitt er en progressiv tilstand der langvarig betennelse fører til tap av endokrin og eksokrin funksjon i bukspyttkjertelen. 1 Kronisk pankreatitt går ofte ubemerket hen i mange år. Den årlige estimerte forekomsten av kronisk pankreatitt i USA er fem til åtte per 100 000 voksne; den estimerte prevalensen av kronisk pankreatitt er 42 til 73 per 100 000 voksne. 2 Gjennomsnittlig debutalder for kronisk pankreatitt er rundt 62 år og er 4,5 ganger mer vanlig hos menn enn kvinner. Afroamerikanere har to til tre ganger høyere risiko for å utvikle kronisk pankreatitt enn kaukasiere og har dobbelt så stor sannsynlighet for å kreve sykehusinnleggelse. 3 Generelle risikofaktorer for å utvikle kronisk pankreatitt er kronisk alkoholforbruk, nikotinbruk, ernæringsfaktorer, arvelige faktorer, efferente kanalfaktorer og immunologiske faktorer. 1
Kronisk pankreatitt
Det vanligste symptomet på kronisk pankreatitt er magesmerter. 1 Andre symptomer inkluderer diaré, fet avføring og vekttap. Kronisk pankreatitt kan føre til komplikasjoner som pseudocyster, kreft i bukspyttkjertelen, tap av øymasse og insulinproduksjon, og steatoré. 3 Diagnose av kronisk pankreatitt innebærer vanligvis å analysere en pasients tegn og symptomer, samt visualisering av bukspyttkjertelen ved MR, CT eller begge deler. Endoskopisk ultralyd er en annen metode som brukes til å diagnostisere kronisk pankreatitt. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) tillater også visualisering av bukspyttkjertelen, men denne prosedyren har større risiko enn mindre invasive prosedyrer og anbefales kun i tilfeller som krever kirurgisk inngrep. 2 I tillegg kan bukspyttkjertelfunksjonstester som sekretin eller kolecystokininstimulering brukes når bilderesultatene er tvetydige. 4 Pasienter med kronisk pankreatitt kan oppleve akutte utbrudd som etterligner symptomene på akutt pankreatitt, som kvalme og oppkast, hoven eller øm mage, feber og takykardi. 5
Identifisering og korrigering av ulike faktorer som kan bidra til forverring av kronisk pankreatitt eller akutt pankreatitt-oppbluss er avgjørende ved behandling av pankreatittpasienter. En nøkkelfaktor som farmasøyter kan screene for og overvåke er medisinrelaterte komplikasjoner. Det er begrensede data tilgjengelig om legemiddelindusert pankreatitt; Imidlertid bør medisiner alltid vurderes og overvåkes konsekvent. 6 De fleste data relatert til legemiddelindusert pankreatitt kommer fra kasusrapporter og kan finnes i TABELL 1 . På grunn av pasienttilgjengelighet og medisinkompetanse er farmasøyter i en unik posisjon til å screene for legemiddelinteraksjoner og høyrisikomedisiner for denne pasientpopulasjonen. I tillegg forblir farmasøyter uunnværlige som pasientundervisere og spiller en viktig rolle i å sikre at pasienter er klar over legemiddelinteraksjoner, bivirkninger og tegn og symptomer på akutt oppblussing.
Behandling
Hovedmålene i behandlingen av kronisk pankreatitt er smertebehandling, tilhørende komplikasjoner og funksjonell (endokrin og eksokrin) insuffisiens for å forbedre livskvaliteten. Dette krever en mangefasettert tilnærming, inkludert livsstilsendringer, farmakologisk terapi, kirurgisk inngrep og endoskopisk behandling. 7 På grunn av denne komplekse styringsordningen, er et tverrfaglig omsorgsteam sammensatt av primærpleiere, gastroenterologer, kirurger, radiologer, smertespesialister, ernæringsspesialister og farmasøyter avgjørende for levering av optimalisert, pasientsentrert behandling. 3
Livsstils- og kostholdsendringer er nøkkelkomponenter i den generelle behandlingstilnærmingen for kronisk pankreatitt. Primære livsstilsanbefalinger inkluderer avholdenhet fra alkoholbruk og røykeslutt. Begge har vist seg å bremse sykdomsprogresjonen og redusere risikoen for å utvikle sykdomskomplikasjoner som kreft i bukspyttkjertelen. 8 Farmasøyter er godt posisjonert til å identifisere barrierer, konsekvent vurdere pasientens beredskap til å slutte, og tilby kliniske tjenester for å hjelpe pasienter med å slutte å røyke. Kostholdsanbefalinger kan innebære å spise små, hyppige måltider med lavt fettinnhold for å redusere smerte og komplikasjoner som steatoré. 4
Farmakologisk behandling av kronisk pankreatitt er hovedsakelig rettet mot å kontrollere smerte, behandle komplikasjoner relatert til bukspyttkjerteldysfunksjon som malabsorpsjon og steatoré, og håndtere tilknyttede tilstander som diabetes mellitus. TABELL 2 gir informasjon om ulike farmakologiske midler som brukes i behandlingen av kronisk pankreatitt.
Alvorlige magesmerter er et kardinalsymptom, så vel som den mest utfordrende komponenten å håndtere hos pasienter med kronisk pankreatitt. Høyintensiv smerte og konstant smerte reduserer livskvaliteten betydelig og kan føre til høyere belastning av helseressursutnyttelse blant disse pasientene. 9
Smerter assosiert med kronisk pankreatitt ser ut til å være av nevropatisk opprinnelse, vanligvis presentert som uspesifikke magesmerter. Smerten kan deretter utvikle seg til en rekke karakteriseringer, fra korte tilbakefallsepisoder til langvarig vedvarende smerte. Det kan også veksle mellom smertemønstre uavhengig av intervensjon. Nonopioid analgetika anbefales som foretrukket initial behandling for smertebehandling. Siden mange av disse midlene kan finnes OTC, kan farmasøyter hjelpe pasienter med medikamentvalg og passende bruk og kan også screene for legemiddelinteraksjoner. Ved oppstart av en hvilken som helst klasse av analgetika (inkludert opioider), anbefales det vanligvis å starte lavt og slutte med den laveste dosen som reduserer smerten tilstrekkelig. I tillegg, for pasienter som tar warfarin og tar acetaminophen kronisk (doser >2 g/dag), kan acetaminophen øke det internasjonale normaliserte forholdet og bør overvåkes nøye. 10 Etterpå bør sekvensiell introduksjon av adjuvante medisiner eller medisiner med økende smertestillende kapasitet vurderes inntil smertelindring er oppnådd. Opioidanalgetika bør forbeholdes pasienter med refraktære smerter. 9.11
Adjuvante midler som antioksidanter og bukspyttkjertelenzymtilskudd har blitt studert for å evaluere fordelene deres for smertekontroll hos pasienter med kronisk pankreatitt. I henhold til de nyeste kliniske retningslinjene fra American College of Gastroenterology, kan antioksidantbehandling vurderes å redusere smerte, men vil gi begrenset nytte. Retningslinjene anbefaler mot bruk av bukspyttkjertelenzymer for å redusere smerte. 1
Ettersom bukspyttkjertelacinære celler blir svekket, produserer disse cellene færre fordøyelsesenzymer, noe som resulterer i bukspyttkjertelinsuffisiens. Pasienter kan oppleve problemer med å absorbere essensielle næringsstoffer og diettfett, noe som ofte resulterer i vekttap og vitaminmangel (spesielt av fettløselige vitaminer A, D, E og K). Fraværet av fordøyelsesenzymer kan også føre til steatoré når fett passerer ufordøyd gjennom tarmene. 12 De fleste pasienter med kronisk pankreatitt vil kreve tilskudd av pankreasenzym for å oppnå tilstrekkelig ernæringsstatus og for å unngå komplikasjoner som steatoré. Som vist i TABELL 2 , bukspyttkjertelenzymer og fettløselig vitamintilskudd er foretrukne behandlinger for malabsorpsjon. Tilstrekkelig behandling av malabsorpsjon krever omtrent 10 % av normal bukspyttkjertelproduksjon levert til tolvfingertarmen. 4 Erstatningsdosen av lipase som kreves for å oppnå effektiv fettabsorpsjon kan variere fra så lavt som 25 000 United States Pharmacopeia (USP) enheter til så høye som 90 000 USP enheter for hvert måltid og halvparten av den mengden med snacks. Tidspunkt for administrering av erstatningsenzymer er avgjørende for optimal effekt. Doseringen bør fordeles gjennom måltidet i stedet for å tas som en enkelt dose. 12 Hvis pasienter fortsetter å lide av steatoré og ikke går opp i vekt, kan tillegg av et antisekretorisk middel (histamin H2-reseptorantagonister eller protonpumpehemmere) vurderes for å øke tilgjengeligheten av aktive enzymer i tolvfingertarmen. 4
Begrensede data er tilgjengelige som sammenligner konservativ terapi (dvs. kostholds- og livsstilsendringer) med mer invasiv terapi (dvs. kirurgiske eller endoskopiske intervensjoner). Derfor bør behandlingsplaner og beslutninger individualiseres og gjøres sammen med pasienter basert på sykdommens alvorlighetsgrad og pasientspesifikk analyse av risiko kontra nytte. 1. 3
Farmasøytens rolle
Det er viktig for farmasøyter å ha en grunnleggende forståelse av pankreatitt for å kunne hjelpe pasienter med livsstilsendringer og medisinbehandling. Hensiktsmessig pasientsentrert behandling av de som lever med kronisk pankreatitt krever en tverrprofesjonell tilnærming. Farmasøyter har en veletablert historie med å gi pasientopplæring og effektive helseintervensjoner. Intervensjoner kan omfatte hjelp til livsstils- og kostholdsendringer gjennom identifisering av barrierer og utforming av skreddersydde strategier basert på pasientspesifikke behov. For eksempel har farmasøyter blitt integrerte støttespillere og pedagoger i røykeslutt og medisinhåndtering. Intervensjoner kan også omfatte lindring av kroniske smerter, OTC-medisinrådgivning og screening for sikkerhetsproblemer som medikamentinteraksjoner og/eller bruk og administrering av pankreasenzym. Farmasøyter er godt posisjonert for å gi anbefalinger basert på pasientspesifikke egenskaper, fremme medisinoverholdelse og overvåke medikamentinteraksjoner og bivirkninger.
REFERANSER
1. Gardner TB, Adler DG, Forsmark CE, et al. ACG klinisk retningslinje: kronisk pankreatitt. Am J Gastroenterol . 2020;115(3):322-339.
2. Singh VK, Yadav D, Garg PK. Diagnose og behandling av kronisk pankreatitt: en gjennomgang. MENNESKER . 2019;322(24):2422-2434.
3. Vege SS, Chari ST. Kronisk pankreatitt. N Engl J Med . 2022;386(9):869-878.
4. Afghani E, Sinha A, Singh VK. En oversikt over diagnose og behandling av ernæring ved kronisk pankreatitt. Nutr Clin Prac t. 2014;29(3):295-311.
5. Cleveland Clinic. Pankreatitt. 4. juni 2020. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/8103-pancreatitis. Accessed September 10, 2022.
6. Hung WY, Lanfranco OA. Samtidsgjennomgang av medikamentindusert pankreatitt: et annet perspektiv. World J Gastrointest Pathophysiol . 2014;5(4):405-415.
7. Barry K. Kronisk pankreatitt: diagnose og behandling. Am Fam Lege . 2018;97(6):385-393.
8. Lowenfels AB, Maisonneuve P. Definere rollen til røyking i kronisk pankreatitt. Clin Gastroenterol Hepatol . 2011;9(3):196-197.
9. Schneider A, Hirth M. Smertebehandling ved kronisk pankreatitt: oppsummering av klinisk praksis, aktuelle utfordringer og potensielt bidrag fra M-ANNHEIM-klassifiseringen. Narkotika . 2021;81(5):533-546.
10. Acetaminophen [produktinformasjon]. Bethlehem, PA: B. Braun Medical Inc; februar 2021.
11. Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM, et al. Retningslinjer for forståelse og behandling av smerte ved kronisk pankreatitt. Pankreatologi . 2017;17(5):720-731.
12. Majumder S, Chari ST. Kronisk pankreatitt. Lancet . 2016;387(10031):1957-1966.
13. D’Haese JG, Ceyhan GO, Demir IE, et al. Behandlingsalternativer ved smertefull kronisk pankreatitt: en systematisk gjennomgang. HPB (Oxford) . 2014;16(6):512-521.
14. Kaurich T. Legemiddelindusert akutt pankreatitt. Proc (Bayl Univ Med Cent) . 2008;21(1):77-81.
15. Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P. Lipidmodifiserende terapier og risiko for pankreatitt: en metaanalyse. MENNESKER . 2012;308(8):804-811.
Innholdet i denne artikkelen er kun til informasjonsformål. Innholdet er ikke ment å være en erstatning for profesjonell rådgivning. Å stole på all informasjon gitt i denne artikkelen er utelukkende på egen risiko.
