Håndtering av hypertensive lidelser under graviditet
US Pharm . 2022;48(2):22-28.
SAMMENDRAG: Hypertensive lidelser i svangerskapet påvirker 15 av 100 svangerskap i USA, og setter både mor og foster i fare for kort- og langsiktige komplikasjoner. Etter hvert som flere kvinner går inn i svangerskapet i en eldre alder, er overvektige eller har allerede eksisterende helsetilstander, vil dette tallet sannsynligvis fortsette å stige. Farmasøyter er perfekt posisjonert til å gripe inn ved å gi opplæring til pasienter om risikofaktorer, reduksjonsstrategier og medisinvalg.
Høyt arterielt blodtrykk (BP), eller hypertensjon (HTN), er en tilstand som rammer omtrent 50 % av voksne i USA. 1 Mens denne frekvensen har holdt seg relativt konsistent de siste 20 årene, viser de nyeste dataene fra CDC vekst i antall kvinner med hypertensive lidelser i svangerskapet (HDP). 2 I 2019 var prevalensen av HDP blant fødselssykehusinnleggelser i USA 15,9 %, en økning på 2,6 % fra 2017. Afroamerikanske og ikke-spanske amerikanske indianere/Alaska innfødte kvinner er uforholdsmessig berørt, så vel som de som bor i den laveste medianen husholdningsinntekt kvartil eller i USAs Midtvesten og Sør. I tillegg indikerer forskning at økningen i HDP-prevalens ikke er isolert til USA, men er et verdensomspennende problem i utviklede land. Modifiserbare risikofaktorer over hele verden som bidrar til denne veksten inkluderer en økning i mors alder og eksisterende komorbiditet hos mor (f.eks. HTN, diabetes, kronisk nyresykdom [CKD], fedme). 3
Klassifikasjoner av HDP er bredt basert på svangerskapsalder på tidspunktet for HTN-diagnose og tilstedeværelse av proteinuri. 3-5 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) klassifiserer HDP i fire kategorier, mens International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) viser seks hovedklassifiseringer (se TABELL 1 ). I motsetning til gjeldende American College of Cardiology og American Heart Association diagnostiske kriterier for HTN hos ikke-gravide pasienter, definerer ACOG og ISSHP HTN som en systolisk BP på 140 mmHg eller høyere eller en diastolisk BP på 90 mmHg eller høyere, eller begge deler. HDP er knyttet til økt risiko for mortalitet og bidrar til kort- og langsiktig morbiditet hos mor og foster/avkom. Mors korttidskomplikasjoner kan omfatte hjerteinfarkt (MI), hjerneslag, kardiomyopati, spontan koronararteriedisseksjon og postpartum blødning; På lang sikt har kvinner høyere risiko for utvikling av hjerte- og karsykdommer (HTN, dyslipidemi, MI, hjertesvikt, atrieflimmer, hjerneslag), diabetes og CKD. Føtale korttidskomplikasjoner kan omfatte nyfødte som er små for svangerskapsalder, dødfødsel og prematur fødsel, som da kan føre til langsiktige komplikasjoner.
Kronisk HTN
Diagnosen kronisk HTN omfatter kvinner som går inn i svangerskapet med en tidligere historie med HTN, utvikling av HTN før 20 ukers svangerskap, eller HTN som vedvarer utover 12 uker etter fødselen. 6 Det nåværende avviket i BP cutoffs brukt til å definere HTN for ikke-gravide kvinner, ≥130/80 mmHg, sammenlignet med kvinner under graviditet, ≥140/90 mmHg, har skapt usikkerhet i BP-kontroll og behandling for kvinner diagnostisert med HTN før graviditet. Estimater utgitt i 2019, som definerte HTN som en BP ≥140/90 mmHg, plasserte prevalensen av HTN hos ikke-gravide kvinner i reproduktiv alder til 9,3 %. 7 Under graviditet avtar systemisk vaskulær motstand som respons på en fysiologisk økning i plasmavolum og gjensidig hjertevolum. 8 For de fleste kvinner korrelerer dette med en reduksjon i blodtrykket rundt midten av første trimester som er nede rundt 16 til 20 ukers svangerskap. BP-reduksjonen kan være så betydelig som 10 %, noe som gjør det utfordrende å oppdage alle kvinner med kronisk HTN hvis BP før graviditet er ukjent.
Det er to generelle klassifiseringsskjemaer for kronisk HTN: en basert på årsak og den andre på grad av BP-forhøyelse. 6 I likhet med ikke-gravide hypertensive pasienter, har de fleste kvinner diagnostisert med kronisk HTN i svangerskapet essensiell HTN, eller forhøyelse på grunn av ukjent tilfelle, med bare 11 % til 14 % av pasientene som har sekundær HTN på grunn av underliggende nyre-, endokrine eller vaskulære tilstander. I tillegg kan kronisk HTN klassifiseres som mild, et BP på 140-159 mmHg/90-109 mmHg, eller alvorlig hvis BP-økninger når 160/110 mmHg eller høyere. Pasienter må ha to klinikk BP-avlesninger, med minst 4 timers mellomrom, som er konsekvent forhøyede for å møte diagnosen for HTN. Hjemme-BP-overvåking kan vurderes for å utelukke hvit pels HTN eller maskert HTN.
Gitt at kronisk HTN setter mor og foster i fare for komplikasjoner under og etter graviditet, må man passe på å screene, overvåke nøye og behandle disse kvinnene. 6 De nyeste retningslinjene for klinisk behandling publisert av ACOG om behandling av kronisk HTN under graviditet (2018) gir konservative anbefalinger, som viser en rekke pågående studier som kan endre klinisk praksis. Egenkontroll av BP eller hjemmeovervåking var et slikt område. Den randomiserte kliniske studien BUMP1 vurderte egenkontroll av BP med telemonitorering sammenlignet med overvåking utelukkende ved prenatale avtaler (standardbehandling) hos kvinner med høyere risiko for svangerskapsforgiftning. 9 Forsøket klarte ikke å vise en statistisk signifikant forskjell i tid til deteksjon av HTN mellom de to kohortene. Den randomiserte kliniske studien BUMP2 inkluderte pasienter med kronisk eller svangerskaps-HTN for å vurdere rollen til egenovervåking på BP-kontroll. 10 Resultatene viste ingen statistisk signifikant forskjell i BP-kontroll for kvinner som utførte egenkontroll av BP, i motsetning til de som gjennomgikk BP-overvåking kun ved prenatale avtaler. Selv om egenkontroll kan være nyttig for pasienter som har problemer med å avtale prenatale avtaler, antyder disse forsøkene ingen klar fordel for alle pasienter, spesielt de som blir nøye overvåket av en leverandør.
Når en diagnose av HTN er nådd, enten det er kronisk eller svangerskap, skifter spørsmålet til behandling av tilstanden, og veier risikoen for underbehandling til risikoen for farmakologiske midler. Historisk sett favoriserte retningslinjene en konservativ tilnærming til behandlingsstart, og plasserte BP-terskelen for initiering eller titrering av antihypertensiva under graviditet på 160/110 mmHg. 6 I april 2022 ble resultatene av Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP)-studien publisert. elleve Denne multisite kliniske studien inkluderte kvinner diagnostisert med HTN før 23 ukers svangerskap og randomiserte dem til å motta antihypertensiv terapi ved en terskel på 140/90 mmHg (aktiv) eller 160/110 mmHg (kontroll) for å evaluere fordelen og sikkerheten ved mild HTN behandling. Kvinner i den aktive behandlingsarmen så bedre graviditetsresultater (reduksjon i svangerskapsforgiftning med alvorlige funksjoner, medisinsk indisert prematur fødsel, morkakeavbrudd eller foster-/neonatal død) uten en økning i forekomsten av fødselsvekt som er liten for svangerskapsalder. ACOG ga deretter ut en praksisrådgivning som senker BP-terskelen for initiering eller titrering av antihypertensiva under graviditet til 140/90 mmHg, og bemerket at det fortsatt er behov for forsøk for å etablere et mål for BP. 12 Foreløpig er anbefalingen for gravide med kronisk HTN som får farmakologisk behandling å opprettholde blodtrykket mellom 120/80 mmHg og 160/110 mmHg. 6 For kvinner som går inn i svangerskapet med diagnosen HTN og får farmakologisk behandling, støtter retningslinjene fortsettelse av dette midlet forutsatt at medisinen ikke utgjør noen risiko for fosteret.
Svangerskaps-HTN og svangerskapsforgiftning
Svangerskaps-HTN er definert som høyt blodtrykk som utvikles etter 20 ukers svangerskap. 1. 3 Hvis dette ikke er godt kontrollert eller moren har andre risikofaktorer, kan HTN føre til en alvorlig tilstand som kalles svangerskapsforgiftning. Preeklampsi er høyt blodtrykk etter 20 ukers svangerskap med endeorgandysfunksjon (se TABELL 2 ), som gir moren økt risiko for anfall, koma og/eller død. Det er også forhøyede frekvenser av fostersykelighet og -dødelighet på grunn av økt risiko for prematur fødsel, vekstbegrensning og en rekke andre komplikasjoner. Tidlig identifisering av kvinner med økt risiko for å utvikle HTN og svangerskapsforgiftning er avgjørende, da profylaktiske tiltak kan iverksettes for å minimere komplikasjoner for mor og foster. 13-15 Direkte risikofaktorer inkluderer kronisk HTN, historie med svangerskapsforgiftning i et tidligere svangerskap eller familiehistorie med svangerskapsforgiftning. Ytterligere faktorer, som obstruktiv søvnapné, nullliparitet, multifetale svangerskap, fedme, eldre mors alder, trombofili, diabetes, etc., kan kompromittere organfunksjonen og indirekte påvirke morens risiko.
Risikonivået for å utvikle svangerskapsforgiftning kan reduseres ved endring i kosthold og fysisk aktivitet. 14.16 Kostholdsanbefalinger inkluderer å begrense saltinntaket, drikke seks til åtte glass vann om dagen, unngå stekt/bearbeidet mat og unngå koffein. Pasienter oppfordres til å trene regelmessig; imidlertid bør de få tilstrekkelig mengde hvile og holde føttene hevet flere ganger om dagen. U.S. Preventive Services Task Force anbefaler at pasienter med moderat til høy risiko tar lavdose aspirin etter 12 ukers svangerskap. 13,17,18 Metformin, sildenafil og statiner har blitt undersøkt for profylaktisk behandling, men har ikke blitt anbefalt for bruk utenom kliniske studier.
Behandling av HTN og svangerskapsforgiftning
Håndtering av HTN under graviditet er den samme uavhengig av tidspunktet når det utvikler seg. 19.20 Målet er å maksimere ikke-farmakologiske alternativer, for eksempel DASH-diett, natriumbegrensning og trening, med farmakologiske midler tilsatt etter behov. Behandling av preeklampsi er også en kombinasjon av livsstilsendringer og antihypertensive medisiner. Valget medikament vil være basert på pasientens sykehistorie, midlets bivirkningsprofil, alvorlighetsgrad og midlets tilgjengelighet. Disse midlene inkluderer metyldopa, labetalol, nifedipin, nikardipin, esmolol, hydralazin og nitroglyserin. 17.18
Metyldopa : Methyldopa virker ved å binde alfa-2 adrenerge reseptorer og redusere total perifer vaskulær motstand. tjueen Dette vil være kontraindisert hvis pasienten har en aktiv leversykdom eller tar en monoaminoksidasehemmer. Dette bør ikke brukes til postpartum HTN på grunn av risiko for postpartum depresjon. Metyldopa kan også forårsake ødem, reversibel granulocytopeni, reversibel trombocytopeni, hemolytisk anemi, leversykdommer og/eller sedasjon. Dette kan brukes ved ikke-alvorlig svangerskapsforgiftning, men er ikke foretrukket på grunn av uønskede effekter. 19
Labetalol (utenfor etikettbruk) : Labetalol blokkerer alfa- og beta-adrenerge reseptorer, noe som reduserer vaskulær motstand og senker hjertefrekvensen. 22 Labetalol kan forårsake leverskade eller hypotensjon med eller uten synkope. Nyfødte som eksponeres for labetalol bør overvåkes i 48 timer for bradykardi, hypoglykemi og respirasjonsdepresjon. Labetalol bør ikke brukes til pasienter med astma, hjertesvikt, hjerteblokkering av større enn første grad, kardiogent sjokk, alvorlig bradykardi eller andre tilstander forbundet med alvorlig hypotensjon. Dette brukes først og fremst ved akutt alvorlig svangerskapsforgiftning i IV-formuleringer, men kan også gis oralt ved ikke-alvorlig svangerskapsforgiftning. 19.20
Nifedipin (utenfor etikettbruk) : Nifedipin er en oral L-type kalsiumkanalblokker og reduserer vaskulær motstand. Den er tilgjengelig oralt som formuleringer med forlenget frigjøring og øyeblikkelig frigjøring. 23 Preparatet med forlenget frigivelse foretrekkes på grunn av risikoen for hypotensjon/synkope. Dette brukes ved akutt oppstått, alvorlig HTN ved svangerskapsforgiftning og eklampsi samt ikke-alvorlig svangerskapsforgiftning. 19.20
Nikardipin : Nikardipin er også en kalsiumkanalblokker. Det gis oralt for HTN under graviditet, men gis også som en hurtigvirkende, kontinuerlig IV-infusjon ved alvorlig svangerskapsforgiftning og eklampsi. 19.20 IV-formuleringen har ingen nyre- eller leverjusteringer. 24
Esmolol (utenfor etikettbruk) : Esmolol er en selektiv beta-1-blokker. Det brukes off-label for hypertensive nødsituasjoner, inkludert alvorlig svangerskapsforgiftning og eklampsi. tjue Det gis som en IV-infusjon. Det er ingen nyre- eller leverjusteringer. Dette er kontraindisert for pasienter med alvorlig sinusbradykardi, hjerteblokk større enn første grad, sick sinus syndrome, dekompensert hjertesvikt, kardiogent sjokk og pulmonal HTN. Bruk av esmolol under graviditet har en risiko for føtal bradykardi, vekstbegrensning, hypoglykemi og respirasjonsdepresjon. Den nyfødte bør overvåkes i minst 48 timer etter fødselen. 25
Hydralazin (utenfor etikettbruk) : Hydralazin er en vasodilator. Det gis oralt for hypertensive nødsituasjoner under graviditet eller postpartum. tjue Det er hensyn til nedsatt nyrefunksjon ved planlegging av doser, men ingen leverjusteringer. Det er kontraindisert hos pasienter med koronararteriesykdom og mitralklaff revmatisk hjertesykdom. Kvinner er i fare for å utvikle hydralazinindusert lupuslignende syndrom etter minst 3 måneders behandling og bør overvåkes nøye etter behandling. 26
Nitroglycerin : IV nitroglyserin brukes til både hypertensiv nødsituasjon og livmoravslapning. tjue Fordi det også brukes i tillegg til pasienter med akutt dekompensert hjertesvikt for å redusere volumoverbelastning, foretrekkes denne medisinen for alvorlig preeklampsibehandling dersom pasienten har lungeødem. Det er ingen nyre- eller leverjusteringer. IV nitroglyserin er kontraindisert hos pasienter med økt intrakranielt trykk. 27
Arbeidsinduksjon : De gjeldende anbefalingene fra ACOG Bulletin 222 sier at induksjon av fødsel bør vurderes for alle gravide kvinner etter 34 ukers svangerskap med alvorlig hypertensiv sykdom og utover 37 uker med mild hypertensiv sykdom. Arbeidsinduksjon før dette punktet er assosiert med høyere innleggelsesrater for neonatal intensivavdeling, neonatale respirasjonskomplikasjoner og neonatal død. 1. 3 Imidlertid er det morsrisiko forbundet med forventningsfull behandling, slik som utvikling av hemolyse, forhøyede leverenzymer, lavt blodplate-syndrom (HELLP), eklampsi, nyoppstått alvorlig svangerskapsforgiftning, tromboembolisk sykdom, lungeødem, postpartumblødning og placentaavbrudd. 13, 28 Oppsummert er induksjon av fødsel assosiert med mors fordel, mens forventningsbehandling er ment for neonatal fordel. Risikoer og fordeler bør vurderes for hver pasient. Visse tilstander hos mor og/eller foster utelukker forventet behandling, inkludert ukontrollert alvorlig HTN som er resistent mot antihypertensive medisiner, HELLP-syndrom, eklampsi, hjerteinfarkt, vedvarende hodepine eller epigastriske smerter som er motstandsdyktige mot behandling, lungeødem, unormal fostertesting, fosterdød, etc. . 1. 3
Eklampsi
Eklampsi er definert som nye anfall eller koma (i fravær av årsaksforhold som epilepsi eller hjerneslag) hos en pasient med svangerskapsforgiftning eller svangerskaps-HTN og kan oppstå før, under eller etter fødsel. 1. 3 Det er vanligvis innledet av en prodromal fase bestående av vedvarende hodepine, tåkesyn, fotofobi og endret mental status, men det kan forekomme uten advarselstegn. Det kan også forekomme hos kvinner som ikke har noen klassiske tegn eller tidligere diagnose av svangerskapsforgiftning. Det er viktig å merke seg at bare en liten andel kvinner med svangerskapsforgiftning vil utvikle eklamptiske anfall uten profylakse og at progresjon til eklampsi fra svangerskapsforgiftning ikke er lineær.
Behandling av eklampsi
Magnesiumsulfat Magnesiumsulfat er assosiert med forbedret føtal og morbiditet og er overlegen fenytoin, diazepam og nimodipin for å redusere eklamptiske anfall. På grunn av dette lister ACOG Practice Bulletin 222 det som det foretrukne valget for behandling og forebygging av innledende og tilbakevendende eklamptiske anfall. 13.17 Det anbefalte doseringsregimet for magnesiumsulfat for eclampsia er en startdose på 4 til 6 g IV infundert over 15 til 20 minutter, etterfulgt av en 2-g/time vedlikeholdsinfusjon. 17 Ved anfall under infusjon kan en 2-g bolus gis, men den maksimale daglige dosen bør ikke overstige 8 g. Benzodiazepiner og fenytoin bør kun brukes i forbindelse med epileptisk behandling eller når magnesiumsulfat er utilgjengelig eller kontraindisert. 1. 3 Noen situasjoner der magnesiumsulfat ville være kontraindisert inkluderer myasthenia gravis, hypokalsemi, moderat til alvorlig nyresvikt, hjerteiskemi, hjerteblokk eller myokarditt. Fødsel bør aldri induseres før mors stabilisering. 1. 3
Anfallshåndtering
For en viktig påminnelse om håndtering av et anfall, se TABELL 3 . 29 Under et eklamptisk anfall kan fosteret utvikle hypoksirelatert bradykardi, men kommer seg vanligvis. 17
HELLP syndrom
HELLP-syndrom er en sjelden komplikasjon som ofte blir feildiagnostisert fordi den gir svært generelle symptomer: ubehag, epigastriske smerter, kvalme og oppkast og hodepine. 30 Patogenesen er ikke godt forstått, og det er ikke funnet noen felles utløsende faktor. Arbeidsinduksjon er indisert ved 34 ukers svangerskap og utover hvis HELLP er diagnostisert eller hvis mors eller fostertilstand forverres. Før dette tidspunktet inkluderer forventningsbehandling administrering av kortikosteroider og magnesiumsulfat. Vordende mødre som er diagnostisert med HELLP-syndrom er mer sannsynlig å oppleve tilbakefall i senere svangerskap eller utvikle svangerskapsforgiftning og eclampsia. 30.31 Spedbarnssykelighet og -dødelighet varierer fra 10 % til 60 %, mens mor kan utvikle alvorlige komplikasjoner, som disseminert intravaskulær koagulasjon, placentaavbrudd, respiratorisk distress-syndrom hos voksne, lever- og nyresvikt, lungeødem og leverruptur. 30
Konklusjon
Som farmasøyter er en av våre viktigste roller utdanning, enten det er forsørgere eller pasienter. På sykehus er målet vårt å hjelpe til med rask BP-reduksjon uten å sette mor eller foster i fare, og gjennom rask identifisering av pasienter med risiko for å utvikle eclampsia. I samfunnet kan BP-screeninger bidra til å identifisere kvinner med HTN som er i faresonen for svangerskapsforgiftning. I tillegg bør kvinner i fertil alder læres om risikoene forbundet med utvikling og progresjon av HTN, spesielt effektene det kan ha på reproduksjon.
REFERANSER
1. Otechega Y, Fryar CD, Nwankwo T, Nguyen DT. Forekomst av hypertensjon blant voksne i alderen 18 år og over: USA, 2017-2018. NCHS Data Brief . 2020;(364):1-8.
2. Ford ND, Cox S, Ko JY, et al. Hypertensive lidelser i svangerskapet og dødelighet ved fødselssykehusinnleggelse – USA, 2017-2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2022;71:585-591.
3. Garovic VD, Dechend R, Easterling T, et al. Hypertensjon under graviditet: diagnose, blodtrykksmål og farmakoterapi: en vitenskapelig uttalelse fra American Heart Association [publisert korreksjon vises i Hypertension. 2022;79(3):e70]. Hypertensjon . 2022;79(2):e21-e41.
4. Ying W, Catov JM, Ouyang P. Hypertensive forstyrrelser i svangerskapet og fremtidig mors kardiovaskulær risiko. J Am Heart Assoc . 2018;7(17):e009382.
5. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, et al. Hypertensive svangerskapsforstyrrelser: ISSHP-klassifisering, diagnose og ledelsesanbefalinger for internasjonal praksis. Hypertensjon . 2018;72(1):24-43.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletin—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin nr. 203: kronisk hypertensjon under graviditet. Obstet Gynecol . 2019;133(1):e26-e50.
7. Azeez O, Kulkarni A, Kuklina EV, et al. Hypertensjon og diabetes hos ikke-gravide kvinner i reproduktiv alder i USA. Forrige Chronic Dis . 2019;16:E146.
8. Chandrasekaran S, Badell ML, Jamieson DJ. Behandling av kronisk hypertensjon under graviditet. MENNESKER . 2022;327(17):1700-1701.
9. Tucker KL, Mort S, Yu L, et al. Effekt av selvovervåking av blodtrykk på diagnose av hypertensjon under høyrisikograviditet: BUMP 1 randomisert klinisk studie. MENNESKER . 2022;327(17):1656-1665.
10. Chappell LC, Tucker KL, Galal U, et al. Effekt av egenkontroll av blodtrykk på blodtrykkskontroll hos gravide personer med kronisk eller svangerskapshypertensjon: BUMP 2 randomisert klinisk studie. MENNESKER . 2022;327(17):1666-1678.
11. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al. Behandling for mild kronisk hypertensjon under graviditet. N Engl J Med . 2022;386(19):1781-1792.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists. Klinisk veiledning for integrering av funnene fra studien om kronisk hypertensjon og graviditet (CHAP). april 2022. www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2022/04/clinical-guidance-for-the-integration-of-the-findings-of-the-chronic-hypertension-and-pregnancy-chap-study. Accessed June 28, 2022.
13. Svangerskapshypertensjon og preeklampsi: ACOG Practice Bulletin, nummer 222. Obstet Gynecol . 2020;135(6):e237-e260.
14. American Pregnancy Association. Svangerskapsforgiftning. 9. desember 2021. https://americanpregnancy.org/healthy-pregnancy/pregnancy-complications/preeclampsia/. Accessed June 27, 2022.
15. ACOG-komiteens mening nr. 743: lavdose aspirinbruk under graviditet. Obstet Gynecol . 2018;132(1):e44-e52.
16. WHOs anbefaling om kalsiumtilskudd før graviditet for forebygging av svangerskapsforgiftning og dens komplikasjoner. Genève, Sveits: Verdens helseorganisasjon; 2020.
17. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Hypertensive forstyrrelser i svangerskapet. Am Fam Lege . 2016;93(2):121-127.
18. U.S.S. Taskforce for forebyggende tjenester. Preeklampsi: screening. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/preeclampsia-screening#fullrecommendationstart. Accessed August 12, 2022.
19. WHOs anbefalinger om medikamentell behandling for ikke-alvorlig hypertensjon i svangerskapet. Genève: Verdens helseorganisasjon; 2020.
20. Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension Globale retningslinjer for hypertensjonspraksis. Hypertensjon . 2020;75(6):1334-1357.
21. Pakningsvedlegg for Aldomet (metyldopa). Whitehouse Station, NJ: Merck & Co., Inc; 1962.
22. Pakningsvedlegg for trandate (labetalolhydroklorid). San Diego, CA: Prometheus Laboratories Inc; 2010.
23. Procardia (nifedipin) pakningsvedlegg. New York, NY: Pfizer; 1981.
24. Pakningsvedlegg av karden (nikardipinhydroklorid). Bedminster, NJ: EKR Therapeutics; 1988.
25. Pakningsvedlegg for Brevibloc (esmololhydroklorid). Deerfield, IL: Baxter Healthcare; 1986.
26. Pakningsvedlegg for hydralazinhydroklorid. Shirley, NY: American Regent Inc; 1997.
27. Nitroglycerin i pakningsvedlegget for injeksjon av 5 % dekstrose. Mississauga, ON: Baxter Healthcare; 1989.
28. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al. Induksjon av fødsel versus forventet overvåking for svangerskapshypertensjon eller mild preeklampsi etter 36 ukers svangerskap (HYPITAT): en multisenter, åpen randomisert kontrollert studie. Lancet . 2009;374(9694):979-988.
29. CDC. Anfall førstehjelp. 2. januar 2022. www.cdc.gov/epilepsy/about/first-aid.htm. Accessed August 8, 2022.
30. Padder MO. HELLP-syndrom: gjenkjennelse og perinatal behandling. Am Fam Lege . 1999;60(3):829-836.
31. Kınay T, Küçük C, Kayıkçıoğlu F, Karakaya J. Alvorlig svangerskapsforgiftning versus HELLP-syndrom: maternale og perinatale utfall ved <34 og ≥34 ukers svangerskap. Balkan Med J . 2015;32(4):359-363.
Innholdet i denne artikkelen er kun til informasjonsformål. Innholdet er ikke ment å være en erstatning for profesjonell rådgivning. Å stole på all informasjon gitt i denne artikkelen er utelukkende på egen risiko.
