Oppdatering av KOLS behandlingsretningslinjer
US Pharm . 2022;47(12):32-36.
ABSTRAKT: I USA og over hele verden bærer kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) en stor byrde av dødelighet og sykelighet. Fordi det store flertallet av KOLS-tilfellene skyldes røyking, er det fortsatt en sykdom som kan forebygges. Kjennetegnende symptomer på KOLS inkluderer dyspné som blir stadig verre, kronisk hoste, sputumproduksjon og tilbakevendende nedre luftveisinfeksjoner, og en klinisk diagnose kan bekreftes ved bruk av spirometrimålinger. Nylig innsats har også fokusert på å identifisere graden av dyspné og svekkelse av livskvalitet ved fastsettelse av det optimale behandlingsforløpet. Dessverre fortsetter optimal behandling av KOLS å være en terapeutisk utfordring, da dagens medisiner tilgjengelig for KOLS stort sett ikke endrer sykdomsforløpet. Røykeslutt hos pasienter som er røykere har størst tilbøyelighet til å redusere sykdomsbyrden og bør alltid forbli en prioritet for klinikere. Behandlingsvalg er veiledet på alvorlighetsgraden av symptomene, spirometrimålinger og forverringsrisiko.
I USA bærer kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) en stor byrde av sykelighet og dødelighet for pasienter. I 2020 var KOLS den femte ledende dødsårsaken på grunn av sykdom, etter hjertesykdom, kreft, død fra COVID-19 og hjerneslag. 1 Dessverre, i motsetning til mønstre sett med andre sykdommer, fortsetter prevalensen og dødeligheten fra KOLS å stige, og dødsratene doblet seg i løpet av 30 år. 23 Fordi de aller fleste KOLS-tilfellene skyldes tobakkseksponering, regnes KOLS som en sykdom som stort sett kan forebygges.
På årsbasis oppdateres retningslinjene for Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Disse retningslinjene gir en omfattende oversikt over tilnærmingen til å håndtere en pasient som lever med KOLS, inkludert diagnose, evaluering og behandlingsstrategier. I 2022 ble retningslinjene oppdatert til å inkludere anbefalinger for COVID-19-vaksinasjon hos pasienter med KOLS, symptomer som inkluderer uspesifikke kliniske manifestasjoner som tretthet, og evidensbaserte oppdateringer om tradisjonelle behandlinger brukt i KOLS. 4
Bronkitt versus emfysem
KOLS blir ofte sett på som en paraplybetegnelse for to underliggende hovedsykdommer: emfysem og kronisk bronkitt. 5 Selv om GOLD-retningslinjene ikke bruker begrepene 'kronisk bronkitt' eller 'emfysem' for å definere KOLS, er det viktig å forstå disse begrepene da de ofte brukes i klinisk praksis for å beskrive patologien til KOLS. Emfysem er en progressiv sykdom forårsaket av skade på alveolene i lungene. Over tid fører emfysem til at veggene i alveolene blir skadet og til slutt brister. Skaden på alveolene fører til større luftlommer og redusert overflateareal i lungene, noe som gjør det vanskeligere å puste. 6 Bronkitt er definert som betennelse i luftveiene, eller bronkiene, i lungene. Akutt bronkitt er ofte forårsaket av en infeksjon og har en tendens til å være selvbegrensende. Kronisk bronkitt, derimot, utvikler seg over en mye lengre periode, og symptomene går aldri helt over. Kronisk betennelse i bronkiene fører til økt produksjon av slim i lungene, og forårsaker pustevansker. Kronisk bronkitt klassifiseres etter tilstedeværelsen av hoste og sputumproduksjon i minst 3 måneder i hvert av 2 påfølgende år. 4.7
Risikofaktorer
En viktig komponent i forebygging og behandling av KOLS er å identifisere og adressere risikofaktorer. KOLS kan oppstå fra en rekke risikofaktorer, med den mest fremtredende er tobakksrøyking. 4 Faktisk viste 2017-data at voksne klassifisert som nåværende røykere hadde en aldersjustert KOLS-prevalens på 15,2 %, sammenlignet med 7,6 % hos tidligere røykere og 2,8 % hos aldri-røykere. 8 Røyking er korrelert med høy dødelighet også hos KOLS-pasienter. Omtrent 80 % av dødsfallene forbundet med KOLS tilskrives røyking. 9 Likevel har 25 % av pasientene som er diagnostisert med KOLS aldri brukt tobakksprodukter. 10 Disse pasientene kan ha blitt utsatt for andre potensielle risikofaktorer, inkludert innånding av farlige kjemikalier som luftforurensning og arbeidsstøv, røyk og gasser. I tillegg kan vertsspesifikke egenskaper, som genetiske abnormiteter eller unormal lungeutvikling under graviditet og barndom, føre til nedsatt lungefunksjon og øke risikoen for å utvikle KOLS. 4
Klinisk presentasjon
Kjennetegnende symptomer på KOLS inkluderer dyspné som blir stadig verre, kronisk hoste, sputumproduksjon og tilbakevendende nedre luftveisinfeksjoner. 4 Det bør imidlertid bemerkes at pasienter med KOLS har stor variasjon mellom pasienter og intrapasienter. Interessant nok kan noen pasienter med alvorlig luftstrømsbegrensning være asymptomatiske. elleve Derfor er en grundig klinisk anamnese med symptomer og risikofaktorer nødvendig for å etablere grunnlag for spirometri. Til syvende og sist er diagnosen KOLS i stor grad av klinisk natur.
Screening og diagnose
Global screening for KOLS anbefales ikke i den generelle befolkningen; en diagnose av KOLS bør imidlertid vurderes hos enhver pasient med eksponering for risikofaktorene og kjennetegnssymptomer nevnt tidligere. Hos pasienter som mistenkes å ha KOLS, kan spirometri hjelpe til med å bekrefte en diagnose. Spirometri kan videre brukes til å hjelpe i evalueringen av alvorlighetsgraden av KOLS. 4
Spirometri tillater objektiv måling av luftstrømbegrensning. For å oppnå konsistente resultater, bør spirometri utføres etter levering av en passende dose av minst én korttidsvirkende inhalert bronkodilatator. Når det gjelder KOLS, gir spirometri to nøkkelvariabler, tvungen vital kapasitet (FVC) og tvungen ekspirasjonsvolum på 1 sekund (FEV) 1 ). FVC er et mål på volumet av luft som kan pustes kraftig ut etter en full innånding. FEV 1 er et mål på volumet av luft som kan pustes kraftig ut på 1 sekund. Forholdet mellom disse to verdiene (FEV 1 /FVC) beregnes og brukes til å bestemme en diagnose av KOLS. En postbronkodilator FEV 1 /FVC <0,70 indikerer vedvarende luftstrømbegrensning. Pasienter med eksponering for tidligere listede risikofaktorer, som viser klassiske KOLS-symptomer og en FEV 1 /FVC <0,70 ville oppfylle diagnosekriteriene for KOLS. 4 Når en diagnose av luftstrømsbegrensning er stilt, er det viktig å sikre at luftstrømbegrensningen er irreversibel, en forsiktig faktor når man skal skille astma fra KOLS. 12
Alvorlighetsgraden av luftstrømbegrensningen kan også klassifiseres basert på spirometriske utfall. TABELL 1 viser klassifiseringen av luftstrømsbegrensning hos pasienter med KOLS. Det er imidlertid verdt å merke seg at alvorlighetsgraden av luftstrømbegrensninger ikke alltid korrelerer med intensiteten eller hyppigheten av pasientsymptomer. Derfor er det viktig at vurderingen av en pasient med KOLS inkluderer en omfattende gjennomgang av pasientsymptomer. Tidlig diagnose og behandling bør være et mål, da terapier potensielt kan bevare og forsinke det progressive tapet i lungefunksjonen. 4.10
En omfattende vurdering av en pasients KOLS inkluderer mer enn bare spirometriklassifiseringer. Når alvorlighetsgraden av luftstrømbegrensningen er fastslått, bør alvorlighetsgraden av symptomene og risikoen for eksaserbasjoner også vurderes. Nylige oppdateringer av retningslinjer har endret seg til en mer omfattende vurdering av virkningen av KOLS på en pasients generelle helse og livskvalitet. Denne omfattende vurderingen kan oppnås gjennom fullføring av Modified Medical Research Council (mMRC) Dyspnea Scale og COPD Assessment Test (CAT). 4
mMRC Dyspné-skalaen rangerer pasienter på en skala fra 0 til 4 basert på deres grad av pustløshet (0 betyr dyspné kun ved anstrengende trening, mens en score på 4 representerer dyspné med minimal aktivitet). 1. 3 Dette, i kombinasjon med antall eksacerbasjoner som pasienter opplever, kan kvantifisere alvorlighetsgraden av symptomene. CAT, derimot, kan brukes til å kvantifisere effekten av KOLS på generell helsestatus. Dette er en vurdering med åtte spørsmål som kan scores fra 0 til 40, med høyere score som reflekterer en større innvirkning av KOLS på hverdagen. 14 Kumulativt kan denne tredimensjonale vurderingen kvantifisere alvorlighetsgraden av sykdommen og kan styre behandlingstilnærminger.
Behandling
En rekke behandlingstilnærminger kan vurderes hos pasienter diagnostisert med KOLS og inkluderer både ikke-farmakologiske og farmakologiske modaliteter. For pasienter som for tiden røyker, bør røykeslutt prioriteres høyt. Hos nåværende røykere har røykeslutt vist seg å være den mest effektive strategien for å redusere sykdomsprogresjon, bremse gjenværende lungefall og redusere total dødelighet. femten Ikke desto mindre kan røykeslutt være utfordrende for pasienter å oppnå. For pasienter som forsøker å slutte å røyke, er det anslått at færre enn 25 % vil fortsette å være avholdende etter en periode på 6 til 12 måneder. 16 Det som imidlertid er kjent er at atferdsintervensjoner i kombinasjon med farmakologiske enheter ser ut til å være mest effektive for å øke suksessraten. En rekke farmakologiske midler er tilgjengelige for å hjelpe til med røykeslutt, inkludert nikotinprodukter (pastiller, tyggegummi, plaster), bupropion og vareniklin. Uavhengig av behandlingstilnærming er tilbakefall vanlig, og pasienter bør informeres om at det ofte kreves flere forsøk på røykeslutt før full slutt oppnås. elleve
Andre ikke-farmakologiske tilnærminger for pasienter som lever med KOLS inkluderer å opprettholde oppdaterte influensa-, pneumokokk- og TDAP-vaksinasjoner. De som er eldre enn 50 år bør også få en zostervaksine. I 2022 ble GOLD-retningslinjene oppdatert med en anbefaling om at alle pasienter med KOLS også skal vaksineres mot COVID-19. Hos pasienter med symptomatisk dyspné, eller som nylig har fått en eksacerbasjon, bør pulmonal rehabilitering også vurderes. Lungerehabilitering har vist seg å forbedre symptomer på dyspné, treningstoleranse og generell helsestatus, og det reduserer risikoen for sykehusinnleggelse hos pasienter med nylig eksacerbasjon. Studier tyder på at lungerehabilitering også kan redusere generell angst og depresjon relatert til sykdomsprosessen. 4 De vedvarende effektene av lungerehabilitering virker imidlertid usikre. I en studie som evaluerte de vedvarende effektene av lungerehabilitering hos 156 pasienter som lever med KOLS, forbedret et 8-ukers omfattende lungerehabiliteringsprogram betydelig dyspné, livskvalitet og angst- og depresjonsscore på kort sikt. Når man så på vedvarende fordeler, etter 2 år, viste det seg at det 8-ukers lungerehabiliteringsprogrammet viste vedvarende forbedring i angst- og livskvalitetsscore. 17
Farmakologiske behandlingsmetoder
En rekke farmakologiske enheter er tilgjengelige for behandling av KOLS. Farmakologisk behandling av KOLS har vist seg å redusere symptomer, redusere eksaserbasjoner og forbedre den generelle helsetilstanden. Det er motstridende bevis på fordelene med KOLS-behandlinger for å redusere gjenværende lungefall, og det ser ut til at disse fordelene i stor grad er pasientavhengige. 4 Som nevnt tidligere, er den eneste sikre mekanismen for å redusere utviklingen av sykdommen og forhindre sykdomsrelatert dødelighet å implementere røykesluttstrategier hos pasienter som for tiden røyker. Når det gjelder terapi, er den eneste enheten som har vist seg i flere studier for å redusere dødeligheten hos pasienter som lever med KOLS langsiktig oksygenbehandling. 4
Som nevnt tidligere legger GOLD-retningslinjene vekt på en omfattende tilnærming til vurdering av KOLS, inkludert alvorlighetsgrad av symptomer, risiko for forverringer og effekter på generell helsetilstand. Kumulativt driver disse ledelsesbeslutninger.
Bronkodilatatorer, ideelt sett i den inhalerte formuleringen, er bærebjelken i KOLS-behandling, og de bør anbefales for alle pasienter med KOLS. Bruk av bronkodilatatorer har vist seg å forbedre FEV 1 og forbedre symptomkontroll. 4 Korttidsvirkende bronkodilatatorer, enten i form av en korttidsvirkende beta-2-agonist (SABA) eller korttidsvirkende muskarinantagonist (SAMA), kan brukes hos pasienter som bare er symptomatisk av og til (gruppe A) eller for rask lindring i alle pasienter på bakgrunnskontrollerbehandling. 4
For pasienter som oppfyller kriteriene for KOLS gruppe B, anbefales langtidsvirkende bronkodilatator. Det er imidlertid ikke klare retningslinjer for det foretrukne middelet i denne pasientpopulasjonen. Langtidsvirkende beta-2-agonister (LABA-er) og langtidsvirkende muskarine-antagonister (LAMA-er) har vist seg å redusere symptomer og forbedre den generelle lungefunksjonen, og pasientvalg bør være basert på individualisert respons.
Det er verdt å merke seg at LAMA-er ser ut til å være overlegne sammenlignet med LABA-er når det gjelder å redusere den totale forverringsfrekvensen og bør derfor betraktes som foretrukket hos pasienter med KOLS med en moderat/høy risiko for forverring og hos pasienter med KOLS gruppe C, som har en høyere risiko for grunnlinje for eksacerbasjoner. Hvis det eksisterer vedvarende dyspné med monoterapi av begge bronkodilatatorene, kan kombinasjonsbehandling med LABA og LAMA også vurderes som et neste trinn. Kombinasjonsterapi med en LABA og LAMA har vist seg å være overlegen begge midler som brukes alene. 4 En Cochrane-gjennomgang som ble utført i 2018 evaluerte sikkerheten og effekten av ulike behandlingstilnærminger ved KOLS. De evaluerte monoterapi med en LAMA eller LABA og kombinasjonsbehandling med LAMA/LABA eller LABA/inhalerte kortikosteroider (ICS). Totalt 99 studier med over 100 000 pasienter ble inkludert i analysen. Resultatene viste at symptomkontroll og livskvalitet ble signifikant forbedret i kombinasjonsgrupper sammenlignet med monoterapi.
Den største behandlingseffekten ble imidlertid sett i eksacerbasjonsreduksjon med LABA/LAMA kombinasjonsbehandling, etterfulgt av LAMA-behandling. Bruk av LABA/LAMA i kombinasjon reduserte moderate til alvorlige eksaserbasjoner sammenlignet med LABA/ICS-kombinasjon, LAMA monoterapi og LABA monoterapi i høyrisikopopulasjonen (nettverksfareforhold [HRs] 0,86 [95 % troverdig intervall (CrI)) 0,76 til 0,99], henholdsvis 0,87 [95 % CrI 0,78 til 0,99] og 0,70 [95 % CrI 0,61 til 0,8). Bruk av LAMA monoterapi ble også vist å redusere moderate til alvorlige eksaserbasjoner sammenlignet med LABA monoterapi i høy- og lavrisikopopulasjonene (nettverk HR 0,80 [95 % CrI 0,71 til 0,88] og 0,87 [95 % CrI 0,78 til 0,97], henholdsvis). LABA/LAMA-kombinasjonen reduserte også betydelig alvorlige eksaserbasjoner sammenlignet med LABA/ICS og LABA i høyrisikopopulasjonene. 18 Totalt sett ser LAMA-er ut til å være overlegne LABA-er når det gjelder å redusere eksacerbasjoner, som også demonstrert i andre kliniske studier. 4 Kombinasjonsbehandling med bronkodilatatorer av ulike mekanismer kan gi en additiv effekt ved å skåne pasienter fra toksisitetene som oppstår ved å øke dosen av enten en beta-2-agonist eller antikolinergika.
For pasienter med KOLS stadium D kan en rekke behandlingsregimer brukes. Mens LAMA bør brukes hos alle pasienter klassifisert som stadium D og anses som førstelinje for de aller fleste pasienter, bør kombinasjonsbehandling med en LABA initieres hos pasienter som er svært symptomatiske, definert som en CAT-score >20. For pasienter som viser høy risiko for eksacerbasjoner, kan enten monoterapi eller kombinasjonsbehandling med ICS vurderes. Selv om det anses som hjørnesteinen i behandling i astmabehandling, har ICS begrenset nytte hos pasienter som lever med KOLS, og derfor anbefales ikke utbredt bruk av ICS ved KOLS. 4
Studier har vist at rutinebehandling med ICS ser ut til å øke risikoen for lungebetennelse hos pasienter med alvorlig sykdom, i stedet for å gi en sterk behandlingsfordel. 4 Det er imidlertid verdt å merke seg at hos pasienter med høyere baseline eosinofiltall, er initialbehandling ofte en kombinasjonsterapi av ICS/LABA, på grunn av den reduserte frekvensen av eksaserbasjoner som oppstår hos denne pasientpopulasjonen. 4 Denne fordelen har blitt demonstrert i flere studier, og det har blitt antatt at graden av eosinofiler kan brukes til å oppnå behandlingsfordeler. En metaanalyse inkluderte fem studier av mer enn 13 000 pasienter med moderat til alvorlig KOLS. Pasienter med eosinofiler i blodet >2 % som ble behandlet med ICS hadde en statistisk signifikant reduksjon i eksacerbasjoner sammenlignet med placebobehandling (risikoratio, 0,816; 95 % KI, 0,67-0,99; P = 0,03). Som forventet var det en betydelig økt risiko for å utvikle lungebetennelse hos pasienter behandlet med ICS. Interessant nok hadde ikke pasienter med moderat til alvorlig KOLS som hadde eosinofiltall <2 % signifikante forskjeller i forekomsten av eksacerbasjoner sammenlignet med placebo, noe som ytterligere støtter oppfatningen om at eosinofiltall kan brukes til å forutsi behandlingsfordeler med ICS. 19
En nøye risiko-mot-nytte-analyse bør utføres før oppstart av ICS. Til syvende og sist kan ICS betraktes som tilleggsbehandling til en eller flere bronkodilatatorer hos pasienter med en historie med hyppige eksaserbasjoner som er moderate eller alvorlige eller hos pasienter med tegn på astma eller forhøyede eosinofiler. 4 Spesiell vurdering for å starte ICS-midler bør gis til pasienter med høyere risiko for å utvikle lungebetennelse med ICS, inkludert pasienter som røyker, personer i alderen >55 år, lav BMI eller pasienter med alvorlig luftstrømsbegrensning. 4
Trippelbehandling kan vurderes med LAMA/LABA/ICS hos pasienter med en historie med alvorlige eksaserbasjoner. Fordelene med trippelterapi for å redusere eksaserbasjoner ble vist i ETHOS-studien. ETHOS-studien var en randomisert, kontrollert studie med mer enn 8000 pasienter med moderat til alvorlig KOLS. Pasienter som hadde minst én eksacerbasjon det siste året ble randomisert til en av fire behandlingsgrupper som inkluderte både trippel- og dobbeltterapiregimer. Behandlingsgruppene inkluderte 1) to ganger daglig inhalerte doser av trippelterapi ved to forskjellige doser (inhalert glukokortikoid [320 µg eller 160 µg budesonid], en LAMA [18 µg glykopyrrolat] og en LABA [9,6 µg formoterol]); 2) LAMA + LABA (18 µg glykopyrrolat pluss 9,6 µg formoterol); eller 3) ICS (320 µg budesonid) + LABA (9,6 µg formoterol). Det primære endepunktet var den årlige raten (estimert gjennomsnittlig antall per pasient per år) av moderate eller alvorlige KOLS-eksaserbasjoner.
Ved avslutningen av den 52 uker lange behandlingsperioden hadde pasienter som ble behandlet med trippelterapi, i begge doser, en signifikant lavere forekomst av KOLS-eksaserbasjoner sammenlignet med begge armene av dobbeltbehandling. Som forventet var frekvensen av lungebetennelse hos pasienter behandlet med ICS høyere enn sett uten denne behandlingskomponenten. Ikke desto mindre viste studien at trippelterapi kunne redusere forverringsfrekvensen hos pasienter med høy risiko med moderat til alvorlig KOLS. tjue I en videre analyse av ETHOS-studien ser det ut til å være en dødelighetsfordel også hos pasienter med trippelterapi. Høydose ICS trippelterapi var assosiert med en signifikant lavere risiko for død sammenlignet med LAMA/LABA dobbel terapi (HR, 0,51; 95 % KI, 0,33-0,80; ujustert P = 0,0035). Det ble ikke gitt noen dødelighetsfordel ved sammenligning av ICS-trippelbehandling med ICS/LABA-behandling eller med lavere doser av ICS som trippelterapi. tjueen Imidlertid ser uønskede effekter av ICS ut til å være doseavhengige, så en nøye analyse av hvem man skal starte terapi hos er viktig før man starter høydose ICS.
Konklusjon
KOLS er en lungesykdom preget av en gradvis forverret lungefunksjon og økte pustevansker. KOLS kan diagnostiseres og klassifiseres basert på spirometriresultater samt hyppigheten og alvorlighetsgraden av kjennetegnssymptomer og eksaserbasjoner. Den mest fordelaktige metoden for å bremse progresjonen av KOLS og redusere dødeligheten er å sette i gang adekvat røykesluttbehandling hos pasienter som nå røyker. For pasienter som trenger farmakologisk behandling for å behandle KOLS, forblir inhalerte bronkodilatatorer hjørnesteinen i behandlingen, og monoterapi med en LAMA eller LABA kan være tilstrekkelig for å redusere og forebygge symptomer hos noen pasienter. Inhalerte kortikosteroider kan vurderes i spesifikke populasjoner, inkludert de med høy risiko for eksaserbasjoner eller forhøyet baseline eopsinofiltall, selv om kombinasjonsregimer er assosiert med økt risiko for bivirkninger. Til syvende og sist bør valg av medikamentell behandling ta hensyn til pasientspesifikke faktorer og preferanser, samt en vurdering av risiko og fordeler ved hver medisin.
REFERANSER
1. CDC. Ledende årsaker til Heath. www.cdc.gov/nchs/fastats/leading-causes-of-death.htm. Accessed May 1, 2022.
2. Mannino DM. KOLS: epidemiologi, prevalens, sykelighet og dødelighet, og sykdomsheterogenitet. Bryst . 2002;121(5 suppl):121S-126S.
3. Jemal A, Ward E, Hao Y, Thun M. Trender i de viktigste dødsårsakene i USA, 1970–2002. MENNESKER . 2005;294:1255-1259.
4. Globalt initiativ for kronisk obstruktiv lungesykdom. Global strategi for diagnose, håndtering og forebygging av kronisk obstruktiv lungesykdom – 2022-rapport. november 2021.
5. American Lung Association. Kronisk obstruktiv lungesykdom. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/copd. Accessed April 28, 2022.
6. American Lung Association. Emfysem. www.lung.org/lung-health diseases/lung-disease-lookup/emphysema. Accessed April 28, 2022.
7. American Lung Association. Bronkitt. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/chronic-bronchitis. Accessed April 28, 2022.
8. Wheaton AG, Liu Y, Croft JB, et al. Kronisk obstruktiv lungesykdom og røykestatus - USA, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2019;68:533-538.
9. U.S.A. Department of Health and Human Services. Helsekonsekvensene av røyking – 50 år med fremgang: En rapport fra generalkirurgen. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2014. Besøkt 28. april 2022.
10. CDC. Kronisk obstruktiv lungesykdom og røykestatus – USA, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 21. juni 2019. Åpnet 8. april 2022.
11. Devine, J. HDB. 2008;1(7):34-42.
12. Rogliani P, Ora J, Puxeddu E, Cazzola M. Luftstrømsobstruksjon: er det astma eller er det KOLS?. Int J Chron Obstruct Pulmonary Dis . 2016;11:3007-3013.
13. mMRC (Modified Medical Research Council) Dyspné-skala – MDCalc. Åpnet 6. mai 2022.
14. American Thoracic Society. COPD Assessment Test (CAT). www.thoracic.org/members/assemblies/assemblies/srn/questionaires/copd.php. Accessed May 6, 2022.
15. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, et al. Effektene av en røykeavvenningsintervensjon på 145-års dødelighet: en randomisert klinisk studie. Ann Intern Med . 2005;142(4):233-239.
16. Tasjkin, D.P. Røykeslutt ved KOLS: konfrontere utfordringen. Intern Emerg Med . 2021;16:545-547.
17. Yohannes AM, Dryden S, Casaburi R, et al. Langsiktige fordeler med lungerehabilitering hos pasienter med KOLS: en 2-års oppfølgingsstudie. Bryst . 2021;159(3):967-974.
18. Oba Y, Keeney E, Ghatehorde N, et al. Dobbel kombinasjonsterapi versus langtidsvirkende bronkodilatatorer alene for kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS): en systematisk oversikt og nettverksmetaanalyse. Cochrane Database of Systematic Reviews . 2018;12:CD012620.
19. Cheng, Shih-Lung. Blod-eosinofiler og inhalerte kortikosteroider hos pasienter med KOLS: systematisk gjennomgang og meta-analyse. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease . 2018;13:2775-2784.
20. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Trippel inhalasjonsbehandling med to glukokortikoiddoser ved moderat til svært alvorlig KOLS. N Engl J Med . 2020;383(1):35-48.
21. Martinez FJ, Rabe KF, Ferguson GT, et al. Redusert dødelighet av alle årsaker i ETHOS-studien av budesonid/glykopyrrolat/formoterol for kronisk obstruktiv lungesykdom. En randomisert, dobbeltblind, multisenter, parallellgruppestudie. Am J Respir Crit Care Med . 2021;203(5):553-564.
Innholdet i denne artikkelen er kun til informasjonsformål. Innholdet er ikke ment å være en erstatning for profesjonell rådgivning. Å stole på all informasjon gitt i denne artikkelen er utelukkende på egen risiko.
